Lo studio ha inoltre un importante risvolto. Sappiamo infatti che quando il virus provoca due diverse tipologie di danno ai polmoni (agli alveoli e ai capillari polmonari), la mortalità è circa del 60%, ma se si identifica precocemente questa condizione, è possibile fornire le cure adeguate ai malati più a rischio, aumentando le chance di guarigione.
La ricerca è stata condotta su 301 pazienti ricoverati nei reparti di terapia intensiva tra il 9 e il 22 marzo in 7 ospedali italiani: il Policlinico Sant’Orsola di Bologna; il Policlinico di Modena; l’Ospedale Ca’ Granda, il Grande Ospedale Metropolitano Niguarda e l’Istituto Clinico Humanitas di Milano; l’Ospedale San Gerardo di Monza e il Policlinico Universitario Gemelli IRCCS di Roma.
Abbiamo chiesto al prof. Vito Marco Ranieri, direttore dell’Anestesia e Terapia Intensiva Polivalente del Policlinico Sant’Orsola di Bologna, alcune considerazioni in merito ai risultati.
L’insufficienza respiratoria acuta da Covid-19
L’insufficienza respiratoria è una condizione in cui “il livello ematico di ossigeno si riduce oppure quello di anidride carbonica diviene pericolosamente elevato” (dal Manuale MSD). Ciò può verificarsi per molteplici cause, per esempio l’ostruzione delle vie aeree, un danno al tessuto polmonare. Può essere cronica o acuta: nel primo caso, è legata alla presenza di una malattia dell’apparato respiratorio, come la BPCO, nel secondo al peggioramento delle condizioni di salute o all’insorgenza di una patologia, per esempio, nel nostro caso, dell’infezione da Coronavirus.
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Nella prima fase della pandemia, come abbiamo già ricordato, questa complicanza è stata approcciata in maniera differente rispetto a una classica insufficienza respiratoria acuta, e le ricerche pubblicate in lingua inglese fino a luglio 2020 supportavano questa pratica. “Si riteneva che il Covid-19 causasse una forma di insufficienza respiratoria acuta relativamente più blanda dal punto di vista del polmone, e che il danno più grave fosse quello a livello vascolare. Questo studio dimostra invece che quei pazienti vanno trattati esattamente come gli altri, quindi occorre ventilarli con ventilazione protettiva, per esempio, sottoporli all’ECMO (ossigenazione extracorporea a membrana), alla scoagulazione e metterli in posizione prona, se necessario”.
Ranieri sottolinea che “non abbiamo trovato una correlazione tra età e manifestazione del singolo o del doppio danno: l’età media dei pazienti coinvolti nello studio era intorno ai 65 anni, perché in quel momento dell’anno il virus si trovava prevalentemente in ospedali e case di riposo. Oggi il virus gira tra una popolazione più giovane, e la manifestazione clinica è minore: abbiamo meno casi, ma se il virus colpisce entrambe le componenti, la gravità della malattia è la stessa”.
Quali sono i danni causati dal virus ai polmoni?
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Il virus Sars-CoV-2 causa danni importanti alle componenti strutturali e anatomiche del polmone: gli alveoli, la cui funzione è prendere l’ossigeno dall’aria, e i capillari polmonari, vasi sanguigni che trasportano l’ossigeno alle cellule degli organi periferici. Nei pazienti affetti da Covid-19 entrambe le strutture possono essere compromesse e “quando ciò accade – precisa Ranieri – la mortalità è 4 volte superiore rispetto a quella dei pazienti con danno singolo”.
Lo studio ha evidenziato che l’identificazione del fenotipo a rischio più elevato può essere effettuata tramite la determinazione del D-dimero (attraverso un semplice prelievo di sangue) e la valutazione della funzionalità respiratoria, basata sulla compliance, un valore che indica la capacità di distendersi degli alveoli polmonari. “Si tratta di esami disponibili nei reparti di terapia intensiva di tutti gli ospedali del mondo – aggiunge l’intervistato – e la loro esecuzione entro 24 ore dall’ammissione in terapia intensiva consente di orientare con maggiore precisione le cure”.
Individuare il fenotipo per curare meglio i pazienti con Covid-19
I risvolti dello studio sono molteplici: in primo luogo, dal punto di vista organizzativo, Ranieri sottolinea che è possibile collocare i pazienti gravi nelle aree a più alta intensità di cura e ottimizzare l’utilizzo delle risorse, riservando agli altri le zone a intensità media. “I risultati ottenuti ci permettono inoltre di curare meglio i malati di Covid-19, evitando anche di esporre a terapie molto invasive, come l’ECMO, quelli con un singolo danno polmonare: un rischio che non vale la pena correre. Un paziente con D-dimero superiore a 1800 e con i valori di distensibilità inferiori a 40, invece, che si trova in condizioni più gravi, deve ricevere forme avanzate di supporto alla respirazione: va sottoposto a ventilazione meccanica superprotettiva, per evitare che l’alveolo diventato rigido a causa del virus subisca troppo stress, e alla circolazione extracorporea, che è stata utilizzata pochissimo nei malati con Covid-19; per il danno ai capillari, va trattato con anticoagulanti a dosaggio pieno, che nei mesi scorsi sono stati usati poco, o spesso su pazienti che non ne avevano bisogno”.
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L’ECMO, Ossigenazione extracorporea a membrana
L’acronimo ECMO (dall’inglese ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) indica una procedura che supporta i pazienti con grave insufficienza cardiaca e/o respiratoria; prevede l’impiego di un macchinario che simula la circolazione e ricopre momentaneamente le funzioni del cuore e dei polmoni. Il sangue prelevato dal circolo venoso viene immesso tramite un tubo e una pompa in un polmone artificiale, dove perde anidride carbonica, per poi tornare in circolo nell’organismo. Come si intuisce, quindi, l’ossigenazione extracorporea a membrana è molto invasiva ed espone il soggetto a dei rischi, legati anche alle condizioni complessive di salute.
Individuare il fenotipo aiuterà la ricerca?
C’è un’ulteriore implicazione dei risultati ottenuti dallo studio e riguarda la ricerca: “identificare il fenotipo – precisa il professor Ranieri – ci consente infatti di individuare i malati su cui concentrare le attenzioni per lo sviluppo di nuovi farmaci”. Sapere che l’insufficienza respiratoria acuta da Covid-19 è del tutto simile a quella dovuta ad altre cause è inoltre un indicatore per capire quello che accade ai malati che guariscono: quelli che sopravvivono alle terapie, infatti, hanno comunque delle conseguenze a lungo termine. Non tutti tornano alla vita precedente e non con le stesse tempistiche. Per questo motivo è ancora più importante praticare alcuni trattamenti invasivi soltanto quando le condizioni sono tanto gravi da valere il rischio.
Sul nostro blog, abbiamo dedicato numerosi approfondimenti e interviste con esperti all’emergenza Coronavirus. Ecco alcuni degli ultimi contenuti pubblicati:
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